MEMt
 
91, rue des Rosiers - 93400 Saint  Ouen - France   Tel : 33 - 01 40 75 04 88

BON DE COMMANDE  avec règlement par virement ou chèque bancaire


Indiquez vos coordonnées :

Nom
Adresse
Adresse (suite)
Ville
État/Province
Code postal
Pays
Téléphone domicile
Télécopie
Email

Indiquez le produit commandé :

Nom du produit

Indiquez le prix et remplissez les informations de paiement :

PRIX COMMENTAIRES
PAIEMENT
mode
Nom du titulaire du compte
domiciliation
code banque
code guichet
numéro de banque
clé RIB
Références bancaires à transmettre à votre banque
Pour le virement bancaire au profit de : 
Nom du titulaire du compte
domiciliation
code banque
code guichet
numéro de banque
clé RIB
LIVRAISON si différent de vos coordonnés
Adresse
Adresse (suite)
Ville
État/Province
Code postal
Pays

IMPORTANT : imprimer ce document avant envoi pour effectuer le virement bancaire

 


Copyright ANTIKITA 1998